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国办发〔2020〕20号

各省、自治区、直辖市人民当局，国务院各部委、各直属机构：

医疗保险基金（以下简称医；穑┦侨嗣袢嗣竦摹翱床∏薄ⅰ熬让，党中央、国务院高度器沉医；鸢踩８搅票Ｏ赵於瘸闪⒁岳，覆盖领域不休扩大，保险水安稳步提升，对守护人民人民健康权利、缓解因病致贫、推动医药卫生体造鼎新阐扬了积极作用。出格是在抗击新冠肺炎疫情过程中，实时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医；鹬Ц读煊虿⒃じ恫棵抛式，确；颊卟灰蛴枚任侍庥跋炀鸵健⑹罩我皆翰灰蛑Ц墩策影响救治，体现了我国社会主义造度的优越性。但也要看到，受监管造度系统不健全、激励约束机造不美满等成分造约，医；鹗褂眯懿桓，欺诳骗保问题普发频发，基金监管局势较为严格。为全面提升医保治理能力，深度净化造度运行环境，严守基金安全红线，经国务院赞成，现就推动医；鸺喙茉於认低扯π绿岢鋈缦露。

一、总体要求

（一）领导思想。以习近平新时期中国特色社会主义思想为领导，全面贯彻党的十九大和十九届二钟注三钟注四中全会心灵，依照党中央、国务院决策部署，加快推动医；鸺喙茉於认低扯π，构建全领域、全流程的基金安全防控机造，严格进攻欺诳骗保行为，守护社会平正正义，不休提高人民人民获得感，推进我国医疗保险造度健康持续发展。

（二）根基准则。对峙美满法治、依法监管，保障基金监管合法合规、平正公正。对峙当局主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。对峙鼎新创新、协同高效，不休提升基金监管能力与绩效。对峙惩戒失信、激励诚信，疏导监管对象加强自律意识，营造优良氛围。

（三）重要指标。到2025年，根基建成医；鸺喙茉於认低澈头上低，形成以法治为保险，信誉治理为基础，多大局查抄、大数据监管为依附，党委辅导、当拘泥管、社会监督、行业自律、幼我守信相结合的全方位监管格局，实现医；鸺喙芊ㄖ位⒆ㄒ祷⒐娣痘⒊Ｌ，并在实际中不休发展美满。

二、明确监管责任

（四）加强党的辅导。对峙和加强党的全面辅导，不休美满医；鸺喙艿辰üぷ鞲ǖ继逶旌凸ぷ骰。督促医疗保险部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分阐扬党组织战斗碉堡作用和党员前锋圭表作用。美满公立定点医药机构辅导班子和辅导人员出格是重要掌管人监督约束机造，加强对其推广政治责任、基金监管责任的监督查核与执纪问责，筑牢监管底线。

（五）强化当拘泥管。充分阐扬当局在基金监管法治建设、尺度造订、行政法律、信息共享等方面的主导作用，依法监督治理纳入医保支付领域的医疗服务行为和医疗用度，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格司法责任，加大处罚力度。强化医疗保险部门对基金监管的责任，切实阐扬监管作用。成立由医疗保险部门牵头、有关部门参与的基金监管工作机造，两全协调基金监管沉大行动、沉大案件查处等工作。造订权责清单，明确医；鸺喙苤霸。

（六）推动行业自律治理；贫揭┪郎幸底橹⒄，疏导和支吃熹在造订治理规范和技术尺度、规范执业行为和治理服务、推进行业自律等方面更好阐扬作用。定点医药机构要切实落实自我治理主体责任，成立健全医保服务、人力资源、财政、系统安全等内部治理机造，推广行业自律协议，自觉接受医保监管和社会监督。

三、推动监管造度系统鼎新

（七）成立健全监督查抄造度。奉杏装双随机、一公开”监管机造，成立和美满日常放哨、专项查抄、飞行查抄、沉点查抄、专家审查等相结合的多大局查抄造度，明确查抄对象、查抄沉点和查抄内容。规范启动前提、工作要求和工作流程，明确各方权势使命，确保公开、平正、公正。成立部门联动机造，发展结合查抄，形成监管合力；胄畔⒓际醴务机构、管帐师事务所、贸易保险机构等第三方力量参加医；鸺喙，成立和美满当局采办服务造度，奉行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

（八）全面成立智能监节造度。加快推动医保尺度化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有有关系统的衔接，加强部门间信息互换和共享，预防沉复建设。成立和美满医保智能监控系统，加壮大数据利用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的疏导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诳骗保行为特点，不休美满药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息尺度库和临床指南等医学知识库，美满智能监控规定，提升智能监控职能
７⒄挂┢贰⒁接煤牟慕媸凳敝卫。推广视频监控、生物特点鉴别等技术利用。推动异地就医、购药即时结算，实现结算数据全数上线。加快成立省级甚至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人为抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

（九）成立和美满举报嘉奖造度。两全地域及以上医疗保险和财政部门该当成立并不休美满医疗保险违法违规违约行为举报嘉奖造度，遵循有关划定对举报人予以嘉奖。通顺投诉举报渠路，规范受理、查抄、处置、反馈等工作流程和机造，加强隐衷；，切实保险举报人信息安全。美满举报嘉奖尺度，实时兑现嘉奖资金，推进人民和社会各方积极参加监督。

（十）成立信誉治理造度。成立定点医药机构信息汇报造度。成立医药机构和参保人员医保信誉纪录、信誉评价造度和积分治理造度。创新定点医药机构综合绩效考评机造，将信誉评价了局、综合绩效考评了局与预算治理、查抄稽核、定点和谈治理等有关联。加强和规范医疗保险领域守信结合激励对象和失信结合惩戒对象名单治理工作，依法依规执行守信结合激励和失信结合惩戒。激励行业协会发展行业规范和自律建设，造订并落实自律协议，推进行业规范和自我约束。

（十一）成立综合监管造度。适应医保治理服务特点，成立和美满部门间相互共同、协同监管的综合监管造度，奉行网格化治理。推动信息共享和互联互通，健全协同法律工作机造。对查实的欺诳骗保行为，各有关部门要依照司法律规划定和职责权限对有关单元和幼我从严从沉处置。成立健全进攻欺诳骗保行刑衔接工作机造。医疗保险部门掌管监督治理纳入医保支付领域的医疗服务行为和医疗用度，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保险领域违法违规行为。卫生健康部门掌管加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门掌管医疗卫生行业价值监督查抄，药品监管部门掌管执业药师治理，市场监管部门、药品监管部门依照职责分工掌管药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关掌管加强医；鸺喙苡泄卣策措施落实情况跟踪审计，督促有关部门推广监管职责，持续关注各类欺诳骗保问题，并实时移送有关部门查处。公安部门掌管依法查处进攻各类欺诳骗保等犯罪状为，对移送的涉嫌犯罪案件实时发展窥伺。其他有关部门依照职责做好有关工作。

（十二）美满社会监督造度。激励和支持社会各界参加医；鸺喽，实现当拘泥管和社会监督、舆论监督良性互动。成立信息披露造度。经办机构定期向社会布告基金出入、结余和收益情况，接受社会监督。成立医；鹕缁峒喽皆痹於，礼聘人大代表、政协委员、人民和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行宽泛深刻监督。自动约请新闻媒体参加飞行查抄、明察暗访等工作，通过新闻颁布会、媒体通气会等大局，颁布进攻欺诳骗保成就及典型案件。

四、美满保险措施

（十三）强化医；鸺喙芊ㄖ渭肮娣侗Ｏ。造订医疗保险基金使用监督治理条例及其配套法子。美满定点医药机构和谈治理造度，成立和美满定点医药机构动态治理和退出机造。美满医保对医疗服务行为的监控机造，将监管对象由医疗机构延长至医务人员，将监管沉点从医疗用度节造转向医疗用度和医疗服务绩效双节造。出台并落实医疗卫生行业诊疗尺度，逐步发展临床蹊径治理，美满并落实临床药师造度、处方点评造度，强化临床利用和评价等尺度规范使用。

（十四）加强医；鸺喽讲槌芰ΡＯ。加强基金监督查抄能力建设，成立健全基金监管法律系统，加强人员力量，强化技术伎俩。理顺医保行政监管与经办和谈治理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责天堑，加强工作衔接。落实经办机构和谈治理、用度监控、稽查审核工作责任。成立健全经办机构内部节造造度，定期礼聘第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保险，通过当局采办服务加强基金监管力量。保险医药机构提供医疗保险服务所必须的人员、设备和有关设施。

（十五）加大对欺诳骗保行为的惩处力度。综合使用司法、行政、和谈等伎俩，重办沉罚欺诳骗保的单元和幼我。严格落实全国人大常委会关于欺诳骗保行为的立法诠释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关查究刑事责任。医疗保险部门依法依规加大行政处罚力度；锊棵帕ΨＷ饔，对经医疗保险部门查实、欺诳骗保情节出格严沉的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出破产整顿、撤除执业（经营）资格、从业限度等处罚，提升惩处威慑力。对欺诳骗保情节严沉的定点医药机构和幼我，纳入失信结合惩戒对象名单，执行结合惩戒。

（十六）两全推动有关医疗保险造度鼎新。深入医保支付方式鼎新，加强基金预算治理微风险预警。成立医疗保险待遇清单治理造度，确定根基保险内涵，厘清待遇支付天堑，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化两全地域监管职责，优化基金监管工作基础。

（十七）协同推动医药服务系统鼎新。深入医药服务供给侧鼎新。加快推动公立医院综合鼎新，成立健全现代医院治理造度，规范诊疗行为。萦绕常见病和健康问题，规范推广合适医疗技术。不休美满以市场为主导的药品、医用耗材价值形成机造，美满医保支赋予招标采购价值联动机造。加强医药行业管帐信息质量监督查抄，深刻发展药品、高值医用耗材价值虚高专项治理。

五、工作要求

（十八）加强组织辅导。处所各级人民当局要充分意识推动医；鸺喙茉於认低扯π碌某烈，加强辅导、统一部署、协调推动。医疗保险行政部门是医；鸺喙艿闹匾乒懿棵，发展鼎新、公安、司法、财政、人力资源社会保险、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医药治理、药品监管等部门依法推广相应职责，协同推动鼎新。要加强信息互换，实现联动响应，推动综合监管了局协同使用。

（十九）成立工作机造。各省级人民当局要成立激励问责机造，将进攻欺诳骗保工作纳入有关工作查核。要强化责任担任，积极自动发现问题，依法依规端庄查处问题，对欺诳骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

（二十）做好宣传疏导。各地域各有关部门要大力宣传加强医；鸺喙艿某烈馑，带头社会各方共同推动监管造度系统鼎新，结合现实创新监管方式步骤，对有效的监管步骤和模式，实时总结推广。要加强舆论疏导，积极回应社会关切，宽泛宣传先进典型，致力营造鼎新的优良氛围。

国务院办公厅

2020年6月30日